入会申込み（法人／団体用）

必須 　登録名（企業・団体名等）

必須 　登録名ふりがな（株式会社などの法人種別は省略してご記載ください）

必須 　所在地

必須 　URL（まだ無い場合は、「無し」と記載ください）

必須 　業種
農業，林業漁業鉱業，採石業，砂利採取業建設業製造業電気・ガス・熱供給・水道業情報通信業運輸業，郵便業卸売業，小売業金融業，保険業不動産業，物品賃貸業学術研究，専門・技術サービス業宿泊業，飲食サービス業生活関連サービス業，娯楽業教育，学習支援業医療，福祉複合サービス事業サービス業（他に分類されないもの）公務（他に分類されるものを除く）分類不能の産業

必須 　入会の目的(複数選択可)

企業や大学等、会員間のネットワークを構築したい情報収集・情報発信保有している製品・技術を更に発展させたい大学等研究機関の研究成果（シーズ）を活用したい（共同研究など）その他（その他を選択した場合は最後のメッセージフィールドに記載ください）

必須 　コンソーシアムに期待する支援・取組(複数選択可)

会員間の交流促進・マッチング先進的な研究・技術等のセミナー・勉強会金融機関・ＶＣとのマッチング研究・開発支援（技術相談等）研究・開発支援（助成金等の獲得支援）展示会への共同出展その他（その他を選択した場合は最後のメッセージフィールドに記載ください）

申込み担当者（担当者のE-mailアドレスはコンソーシアム事務局からの連絡用MLに追加させて頂きます）
必須 　氏名

必須 　ふりがな

必須 　部署・役職名

必須 　メールアドレス

必須 　TEL

申込み責任者（担当者と責任者が異なる場合は記載ください、責任者はMLには登録しません）
任意 　氏名

任意 　ふりがな

任意 　部署・役職名

任意 　メールアドレス

任意 　メッセージ

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